李杰医生的科普号

髋关节暂时性滑膜炎是小儿骨科临床上的一种常见病。在工作中对家长经常关心的问题作一总结，希望对患病儿童的家长有所帮助。问：什么是髋关节暂时性滑膜炎？答：暂时性髋关节滑膜炎是儿童时期的一种常见病，表现为跛行，可以伴有或不伴有肢体疼痛。轻者髋关节检查正常。严重者可有骨盆倾斜，即患侧肢体看起来比健侧长。Thomas征（＋），也就是一侧髋关节屈曲时，患侧髋关节不能伸直。或髋关节各方向活动均有受限情况。B超检查可以发现髋关节前隐窝有积液或前关节囊有增厚表现，X线检查多数正常。问：引起髋关节暂时性滑膜炎的原因有哪些？答：目前对髋关节暂时性滑膜炎的发病机制还不很清楚，公认的是一种毒血症造成或创伤造成关节滑膜水肿。已知的原因按引起的频率由高到低排列依次为上呼吸道感染，特别是起病前半个月左右时间的上呼吸道感染；创伤；和原因不明。问：髋关节暂时性滑膜炎是否一定需要住院治疗？答：根据大量的临床总结，时间短，病变轻的病人可以采用药物治疗，大部分病儿可以在3－5天恢复正常，但为防止复发，一般主张休息两周，因此，没有必要住院治疗。对于病程超过一周和临床症状较严重者在进行药物治疗的同时还应进行牵引治疗，这些病儿才需要住院治疗。问：髋关节暂时性滑膜炎是否会引发股骨头缺血性坏死？答：多数学者在临床和试验研究中证明，髋关节暂时性滑膜炎不会引起股骨头缺血坏死。但有的病人确实存在先诊断髋关节暂时性滑膜炎，后来又确实患有股骨头缺血性坏死，这是怎么回事呢？原来股骨头缺血性坏死与髋关节暂时性滑膜炎的早期临床表现非常相似，以致于医师也无法将两者区分，也就是说有少部分被诊断为暂时性髋关节滑膜炎的病儿其实在一开始就是股骨头缺血性坏死，而不是暂时性髋关节滑膜炎。只是早期无法将两者区分，后来被证实患有股骨头缺血性坏死。因而被误认为是由暂时性髋关节滑膜炎引起的股骨头缺血性坏死。问：髋关节暂时性滑膜炎会引起后遗症吗？答：这是每个家长都非常关心的一个问题。我们知道髋关节暂时性滑膜炎是由毒血症所造成的，因此不会像化脓性感染那样治愈后会产生一些后遗症，一般治愈后不会产生后遗症，但还有少部分患儿可以有反复发作的的情况，这就需要临床医生给予注意，进行必要的检查。问：按你这么说，是否暂时性髋关节滑膜炎就没有关系，不必给予重视呢？答：不是这么说，暂时性髋关节滑膜炎人类对它的认识也是有一个漫长的过程。在学术上使用过的名称很多，其中有一个名称叫“鬼怪髋”，是指有些病人忽好忽坏，有些病人也可以迁延几个月也不恢复正常。长期的暂时性髋关节滑膜炎可以导致关节软骨的营养障碍，从而导致以后关节退行变的提早发生。因此应该及时治疗。问：髋关节暂时性滑膜炎治疗后应该多久到医院复查？答：我们上面谈到，暂时性髋关节滑膜炎治愈后一般很少有复发的情况，治愈后一般也不会引起并发症。因此也不必到医院复查。但有些病人可能是早期的股骨头缺血性坏死患儿，不应该被医生所忽视。对于有以下情况者，临床医生应该给予重视，应按时到医院进行复查：①诊断为暂时性髋关节滑膜炎几个月不恢复正常者；②B超检查髋关节前隐窝有积液，持续6周不消失者；③短期内反复发生暂时性髋关节滑膜炎者。对有以上三种情况的患儿应定期到医院进行复查。根据股骨头缺血性坏死的临床规律，应该每3个月到医院检查一次。

王女士的孩子出生后不久就被发现有双脚向内翻的情况，两个脚掌相对。当时有人告诉她，这是“先天性马蹄内翻足，可以等孩子大点了再手术矫正”，于是王女士一直没有带孩子到正规医院就诊。现在孩子已快3岁，王女士发现孩子脚的畸形越来越重，已经严重影响到孩子走路，于是带着孩子就诊。经检查，孩子患的是先天性马蹄内翻足，目前足部软组织痉挛和足部僵硬，弹性差，畸形严重，不能手法纠正，需要手术治疗。医生告诉王女士，由于孩子就诊太晚，现在进行软组织松解手术可能也很难完全彻底矫正，可能需要二期行截骨手术或肌腱转移术等。王女士懊悔不已，自责道，若早点带孩子来就诊就好了。先天性马蹄内翻足是一种常见的小儿足部畸形，发病率约为1/1000，治疗应于出生后尽早开始。怎样早期发现先天性马蹄内翻足？马蹄内翻足就是脚掌向对侧脚翻转，足尖向下垂，抬不起来。家长可自己做简单的检查。若家长 掰孩子脚掌，孩子的踝关节及足部的位置能恢复正常，那么足内翻可能是胎儿宫内压迫造成的；若脚掌掰不回去，踝关节及足部的位置不能恢复正常，而且足部非常硬，没有弹性，那么先天性马蹄内翻足可能性极大，应尽早带孩子来医院就诊。先天性马蹄内翻足的治疗关键在于早。早期的治疗以石膏矫形为主。一般满月开始治疗，石膏固定2月，每1-2周更换石膏一次，可以取得较好的治疗效果。当然先天性马蹄内翻足的病情是复杂多样的，原因有很多种，所以其治疗是一个长期的综合治疗的过程，家长和孩子应坚持治疗，坚持复查。本文系李凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近上任的新爷爷和新奶奶们发现了一个有趣的现象：如今的幼儿体检多了一个奇怪的新项目，所有的宝宝来健康体检时都要翻身看看宝宝的屁股，如果宝宝屁股上的纹路对不齐就被告知必须到专科医院进一步检查。这让很多新爸爸、新妈妈很奇怪，更让很多爷爷奶奶们摸不着头脑。“这屁股大小也成了病？咱自己小时候没检查，到现在不是照样好好的吗？”那么今天就让我们，儿童骨科的专科医师来一一解答吧。“臀纹不对称是病吗？”“臀纹不对称”是婴幼儿髋关节发育异常的早期信号之一，与此类似的信号还有“分腿紧”“两腿不一样长”等等说法。这些信号往往提示宝宝可能存在早期的髋关节发育异常，需要专科医生进行进一步检查以明确有无这一疾病的存在。这个疾病在医学上的名称叫做“发育性髋关节发育不良”，英文全称为“Developmental Dysplasia of Hip”,英文简称DDH。这个名称是婴儿及儿童期先天性或者发育性髋关节结构异常的统称，包含有髋关节发育不良以及髋关节半脱位甚至髋关节全脱位。“髋关节发育不良（DDH），这个问题普遍吗？有多严重？”DDH是目前已知的婴儿期最常见的骨骼肌肉系统（儿童骨科）疾病，通常认为该疾病的发生率在0.1%~0.3%左右，国内缺乏全面的权威的统计数据，这个数据单独看好像不大，但是大家知道严重威胁女性健康的乳腺癌的发病率是多少吗？1992年上海的女性乳腺癌发病率统计数字仅为10万人中约25.6例，两者相差何止千倍！严重的髋脱位的病例即使接受骨科手术矫正治疗，有些病例也始终难以避免下肢不等长、跛行、髋关节活动受限以及提前发生的创伤性关节等痛苦等。有学者认为成年女性的退行性关节炎中约有半数来自于婴儿期未能发现的或者治疗不满意的DDH。“DDH是怎么发生的？”我们儿童骨科的医生一直在寻找DDH发生的机制，目前包括我们医院在内的多家研究机构，通过系列动物实验已经成功获得了老鼠、兔子等DDH的动物模型。虽然假设很多，有些听上去也很完美，但目前尚没有一种学说能够完全解释我们的临床发现。通常，我们可以说DDH可能和某些因素有关系或者有关联，但是具体到每一个宝宝身上，很难明确具体的致病因素。尽管病因还不明确，但目前医学认为下列现象可能提示孩子患有DDH的可能性比较大，例如：女婴、臀位分娩、关节松弛、家族史、第一胎等病史。有些明确的问题也会使DDH的发生率升高，例如：肌性斜颈、前脚掌内收（马蹄内翻足）、羊水过少等，如发现上述现象或者情况，最好也来儿童骨科进一步检查以明确。其他家长稍加注意的早期症状有: 臀纹不对称、大腿纹路不对称、分开大腿很困难、给孩子把尿或者活动下肢的时候经常感到有“咯噔”一下的情况以及其他下肢不对称的情况，建议家长早期带孩子来儿童骨科专科医师处检查。“DDH是先天性的吗？会遗传吗？”通常在新生儿的体检中能够发现一定比例的可疑DDH病例，但这些孩子在后天的发育过程中有一定比率能够自愈。临床流行病学发现，有给新生儿包“蜡烛包”或者把女孩小腿捆绑起来等习惯的区域或者民族中，DDH高发，例如北美的印第安部族，我国北方部分地区等。相反的，在非洲或者我国南方部分地区，由于天气炎热，家长把孩子下肢分开来抱的地区，DDH的发病比率明显低。这些现象使我们很难用先天性来解释，因此，现在的医学命名也用“发育性髋关节发育不良”替代了曾经沿用的“先天性髋关节发育不良”。关于遗传的问题，我们在研究和临床诊治中也发现了有趣的现象。有学者认为主导下肢发育的HOX系列基因组可能与DDH的发生有关，但是具体的发生机理还有待进一步研究。而临床方面，在欧洲和美国，如果直系亲属中有DDH的发生，那么孩子在新生儿期就必须接受专科医师的正规检查已经被列为诊疗常规。我们上海作为在儿童保健检查中率先开展DDH筛查的部分城市之一，目前已经取得令人瞩目的成绩，这要感谢上海市从事儿童保健的医生们。我们儿科医院每年接诊的大量DDH患儿中，早期发现的病例，几乎均由本市儿童保健部分转诊而来，而晚期的严重的必须接受矫形手术的病例逐年明显减少。“到医院检查，医生通常需要对宝宝做些什么？”通常我们儿童骨科专科检查主要包括询问病史、体格检查、影像学判断三个部分。病史询问往往包括孕期、分娩情况以及家族史等，寻找DDH的高危因素。体格检查包括双下肢的全面观察和检查，通常我们需要进行一个检查——“外展试验”，有的家长开玩笑叫“青蛙操”。就是把宝宝两腿先伸直并拢，再并拢膝盖弯曲起来，然后把两个膝盖分开把宝宝的两个腿像青蛙腿一样分开下压，正常情况下至少能够下压80度，如果不能或者存在高危因素，我们会建议宝宝做一个影像学检查。目前影响学检查包括2种常用的方式：一种是髋关节B超检查，另一种是骨盆的X线拍片检查。“B超或者X线摄片，家长们如何选择呢？”B超检查的优点是孩子没有电离辐射的损伤，简便、快捷；但缺点是：超声画面通常不够精细，测量往往存在技术误差。通常我们通过超声检查可以把严重的髋关节脱位或者没有问题的髋关节区分开来，对于那些不属于正常髋关节，但又达不到髋关节半脱位或者全脱位的病例，通常需要更有经验的B超医师来正确操作和测量，否则参考价值不大。如果家长们遇到上述情况，请到儿童专科医院就诊。X线拍片是儿童骨科常用的检查手段，它的缺点首先就是众所周知的电离辐射问题，其次它通常不能显示孩子软骨部分的结构，此外需要正确摆放孩子的姿势以及拍摄时特殊的角度等；它的优点是直观、成像比较清晰，参考指标数据全面，容易前后对比。通常一个标准位置和标准条件下的骨盆正位X线成像拍片结果，是临床诊断DDH的金标准。当然孩子就诊的年龄通常也是一个很重要的因素：如果孩子很小（4个半月以下）我们都会建议家长做个B超，如果孩子年龄大于6个月，我们通常建议家长X线拍片。如果孩子早期B超结果正常，但是存在明确的DDH高危因素，我们通常依据欧美研究经验，推荐在孩子6~7个月左右再到门诊随诊，必要时复查X线摄片，直至孩子能够正常行走，而且步态良好和X线片正常。总之，我们儿童骨科医师需要通过询问病史、检查身体来初步评估孩子患有DDH可能性的大小，依据自己的经验来建议家长选择B超或者X线摄片。通常X线摄片，虽然有一定的电离辐射的损害，但是只要注意必要的保护，对孩子而言还是相对安全的，必要情况下为明确病情需要，只能通过X线拍片来明确。如果孩子必须通过X线拍片来明确病情，建议家长到专科医院就诊，这样能够最大限度地减少孩子因为体位摆放失误或者照射角度问题而需要二次拍片的情况。“DDH的孩子要怎么治疗？”DDH根据病情的轻重不同，通常分为：髋关节全脱位、半脱位、髋关节发育不良等三种程度，根据目前临床治疗的原则，通常采用的方法有：早期的婴儿吊带（RB带、Pavlik吊带）、双层髋尿布法+分腿蛙式抱姿、外展蛙式石膏固定（不能拆卸）、外展蛙式固定支架（可拆卸），晚期病例需要入院手术治疗。专科医师会根据孩子的病情，结合自己的经验，推荐最佳的治疗方式。当然，严重的病例，以及晚期发现的病例均需要进行骨骼矫正的手术。“DDH的孩子何时开始治疗最好？”临床治疗中，通常一旦发现DDH，应当早期治疗，这时孩子的骨骼和关节比较稚嫩，可塑性强，早期治疗的效果在临床得到广泛的认可。但这个时期，家长却往往在心理上比较难以接受，通常专科医师需要向家属耐心解释。部分家长采取逃避或者不接受现实的态度，这样不可取。大量的临床资料证实：发现问题越早，治疗周期越短、孩子遭受痛苦越少、治疗效果越肯定、家长的经济负担也越少。常见的现象是：就诊当时家长觉得孩子没有大问题，不以为然，相反是医生很紧张，因为医生知道这个问题的严重所在。相反的如果不治疗，等到家长发觉孩子走路有问题的时候，这时家长才开始紧张，可惜的是这个时候已经错过了最佳的治疗机会，可能需要矫形手术了……“早期治疗如何定义？”通常的早期治疗主要指孩子在学走路之前的阶段开始治疗，我们通常以18个月为临床治疗的分水岭。18个月以前以保守治疗闭合复位石膏固定为主。18个月以后可能面临骨骼矫形手术的创伤。在保守治疗的阶段，以6个月前的治疗效果最为肯定，这个阶段治疗方式简单，孩子痛苦小，治疗周期短，效果比较肯定。当然，如果能够在新生儿阶段发现问题，治疗效果就更加肯定了。“孩子过了18个月，就只能开刀矫正了吗？”孩子的年龄只是治疗的重要参考指标之一，这个指标不是绝对的。通常18个月以上的，重度髋关节脱位的病例，往往需要骨骼矫形手术（开刀矫正）。但是，部分开刀的病例可能面临术后股骨头坏死以及关节僵硬不能活动等问题，因此对于开刀我们持有相对谨慎的态度。“如果有机会闭合复位，只要能够争取，我们就会尽全部努力。”这是我们儿童骨科的治疗原则。毕竟，孩子才是承受风险的主体，同时很多开刀后遗的问题往往需要通过二次手术来解决，因此，家长们在决定手术之前，请一定要反复认真考虑，慎之又慎。在虎年新春之际，我们要提醒各位宝宝的父母以及虎宝宝的准妈妈准爸爸们：重视宝宝的屁屁，因为“臀纹不对称”是婴儿发育性髋关节发育不良（DDH）的重要早期表现之一。发现可疑问题时，不要惊慌，可以到专科医院寻求医师的帮助。早期明确诊断，争取早期保守治疗的有利时机，这样才是正确的态度。让宝宝的肢体发育不要输在起跑线上！（结束）

锁骨骨折多数是锁骨干骨折。80％的锁骨损伤发生于骨干部分。锁骨骨折约占儿童全身骨折的8％～15.5％。【诊断与分型】(一)症状1. 有外伤史或难产史。2. 局部肿胀、疼痛、畸形。3．患肢拒动。(二)体征1. 患肢活动障碍。2. 局部压痛、叩击痛阳性。3. 活动时可触及骨擦音并有异常活动。(三)辅助检查 1.X线片可以明确诊断。2.复杂和远近段骨折需CT诊断骨折及移位情况。【分型】最常用的分型为Allman分型。I 型为中1/3骨折，此型最为常见，约占全部锁骨干骨折的80％；II型为远端至喙锁韧带间的骨折；III型为内侧1/3骨折。【治疗】1． 局部固定锁骨具有很强的愈合能力，在没有外来骚扰的条件下几乎100％可以愈合，儿童锁骨骨折愈合后具有很强的再塑形能力。完全移位的骨折一般在6个月～9个月最多不超过2年可得到完全塑形。最常用的外固定方法为8字绷带固定，患儿直立或端坐挺胸双手叉腰，双腋部衬以棉垫保护腋部神经，以绷带8字缠绕双肩交叉于背侧，松紧度以双桡动脉搏动不受影响，双手无麻木感为限。现在有市售锁骨带，原理同8字绷带，并带预置弹性衬垫，使用方便，固定可靠。固定时间通常4周，即可见连续外骨痂，届时去除外固定，保护下功能训练，3个月～4个月后骨性愈合，方可恢复体育运动。2．手术适应证包括：开放损伤需要清创；骨折压迫神经血管需要探查；骨折端有刺破皮肤的危险。如果手术切开复位，最好选用钢板螺钉内固定。【并发症】1． 血管神经损伤；2． 畸形愈合；3． 迟延愈合和不愈合。【预防】加强儿童及监护人的教育，减少外伤。

发育性髋关节脱位(DevelopmentalDysplasiaoftheHip,DDH)，是由于遗传、臀位产、捆腿等因素造成股骨头与髋臼对位不良的一种疾病，在医学上以往称为“先天性髋关节脱位”，是最常见的小儿髋关节疾病，女孩的发病率是男孩的6-8倍。现在，更常用“发育性髋关节脱位”这一名称，因为“发育性髋关节脱位”包括了髋关节完全脱位、半脱位和髋臼发育不良，所谓“发育性”表示该病并不都是先天的，也可以是出生以后发生的。 临床表现1. 新生儿和婴儿表现：（1）关节活动障碍：患肢常呈屈曲状，活动较健侧差，蹬踩力量位于另一侧。髋关节外展受限（家长需警惕）。（2）患肢短缩：由于患侧股骨头向后上方脱位，常见双下肢不一样长（家长需警惕）。（3）皮纹及会阴部的变化：臀部及大腿内侧皮肤皱褶不对称。患侧皮纹较健侧深陷，数目增加。女婴大阴唇不对称，会阴部加宽。2. 幼儿期表现：（1）跛行步态：跛行是小儿就诊时家长最常见的主诉（家长需警惕）。一侧脱位时表现为跛行；双侧脱位行走时身体来回摇摆，表现为“鸭步”，患儿臀部明显后突，腰前凸增大。（2）患肢短缩畸形：除短缩外，同时有内收畸形。家长们要注意，大部分正常孩子1岁左右学会走路，髋关节脱位的孩子常常晚几个月，一般1岁3个月到1岁半之间，甚至更晚。影像学检查1.B超检查：是0-4月的患儿髋脱位筛查的金标准，但主观因素较多，需要非常有经验的超声科医生，将其分为四度。髂骨边缘和关节倾斜线构成a角，表示脱位严重程度。a角正常>60°。2.常规骨盆正位片：适用于4个月以上的儿童。大部分DDH患儿结合临床查体可以明确诊断，对于个别骨盆X片髋臼指数偏大，临床检查髋关节稳定的孩子，实在无法判断是否存在髋臼发育不良，可以做髋关节MRI检查。因为髋关节X片仅显示骨性髋臼的发育情况，忽略了髋臼软骨发育情况。儿童骨骼发育绝大多数是通过软骨成骨模式，如果MRI显示髋臼软骨发育良好，髋臼外缘软骨有足够的厚度，即使骨性髋臼指数偏大，也不构成髋臼发育不良。相反，如果软骨性髋臼发育不良，即使骨性髋臼指数正常，也不能排除髋臼发育不良，需要密切观察，定期复查。治疗根据患儿年龄段的不同，发育性髋关节脱位的治疗方式也一样，其基本原则是早发现，早治疗！对于0-6个月Graf超声Ⅲ、Ⅳ型或者明确诊断的患儿，进行佩戴Pavlik吊带进行保守治疗，3周后复查，如影像学检查提示复位，继续佩戴，并且佩戴后6周、3个月，6个月和12个月进行复查；如影像学检查提示未复位，立即停用吊带，改闭合复位髋人字石膏固定。 对于6～18个月的患儿，可考虑闭合和切开复位两种治疗方式，这个年龄段如果家长发现孩子异常需要住院进行治疗，可先行皮牵引1-2周，可以有利于髋关节复位和降低股骨头缺血坏死的发生。术前可根据磁共振检查评估孩子股骨头与髋臼之间软骨匹配情况，闭合复位是指麻醉下内收肌松解闭合复位、人类位石膏管型固定，应在全麻下施行。闭合复位前，应经皮切断内收长肌，必要时同时切断髂腰肌腱，以轻柔Ortolani手法复位。如果术中查体发现患儿闭合复位失败，髋关节稳定性差或者术中造影显示股骨头软骨缘于髋臼内壁间隙>4mm，提示头臼间有软组织嵌顿，阻碍复位,应积极放弃闭合复位，改用经内侧入路（Ludolff、Ferguson）或前外侧入路（Bikini、S-P）行切开复位。术后复位后人类位石膏管型固定髋关节屈曲100°、外展30-60°、旋转中立位6-8周，然后更换石膏，继续髋人字或Petrie石膏固定6-8周，复查结果满意后支具固定3-6个月。_x000B_ 对于能独立行走18个月以上的无论何种程度脱位的发育性髋关节脱位的患儿，不宜再行保守治疗，应予切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术，术前不需牵引。步骤如下：（1）切开复位：前外侧S-P或Bikini入路。要点是：充分显露、松解，T型切开关节囊，清除髋臼内容物（圆韧带、孟横韧带，忌切除孟唇），股骨头还纳入真髋臼内达到同心圆复位，V型关节囊紧缩成型术。（2）骨盆截骨术式选择：任何一种骨盆截骨术不能治疗DDH，其术前基本要求是已取得了同心圆复位。应首选重建型骨盆截骨术，主要有：a. 改变髋臼方向：Salter、三联（Triple）截骨术；b. 改变髋臼形态：适用于髋臼大而股骨头相对较小，髋臼陡直，真假髋臼延续者，常 用Pemberton截骨术、Dega截骨术。_x000B_（3）股骨近端（转子间、转子下）短缩截骨是减低头臼间压力，避免AVN； 旋转内翻截骨是纠正过大前倾角和颈干角。家长须知：任何一种骨盆截骨术，并不能治疗DDH。切开复位、充分软组织松解、头还纳入真臼、关节囊成形术，从而使头臼恢复同心圆关系，是治疗DDH的前提和基础。术后随访1. 闭合复位或者开放复位的DDH患儿：出院后6-8周后入院更换石膏，预约磁共振观察股骨头与髋臼软组织匹配情况，再出院后6-8周拆除石膏改外固定支具治疗3个月左右；2. 切开复位骨盆股骨截骨DDH患儿：4周门诊复查，术后2月后拆除石膏，根据情况佩戴带支具，术后3个月到半年后可下地行走,然后每6-12个月门诊复查；3. 通常术后随访时间3年以上，伤口愈合良好，股骨头和髋臼对位可，髋臼指数基本正常，无股骨头坏死情况。患儿行走良好，达到治愈标准。预后发育性髋关节脱位如果不治疗，随着年龄的增大患儿步态异常会逐渐加重，如果不治疗或治疗不当会造成跛行、髋关节疼痛等，而终生残疾。 目前国际上对先天性髋关节脱位的治疗已经形成了一套标准流程，发育性髋关节脱位的预后良好，如果能够早期治疗，绝大多数患儿经治疗后可完全恢复至正常，就诊年龄越早，效果越好。大于18个月治疗方式较复杂，效果也较年龄小的患儿差。家长需知：密切关注宝宝的下肢有无活动异常，如有问题，一定要带患儿去专业儿童骨科进行规范化治疗。目前广东省大型西医综合医院仅有南方医科大学第三附属医院一家有专业小儿骨科，因此一般成人骨科医生不会治疗该病！否则如果误诊误治，很容易引起股骨头坏死和再脱位等并发症，给孩子留下灾难性后果！本文系李旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是马蹄内翻足的支具鞋？ 石膏和支具鞋，是马蹄内翻足治疗的两个阶段。 当足的畸形通过石膏矫正后，只有正确地穿戴支具鞋，才能防止畸形的复发。 马蹄足的支具鞋包括一双鞋和一根连杆两个配件，搭配使用，才能持续牵拉通过石膏已拉伸的组织，防止复发。 让孩子规律地穿鞋，需要家属的配合和付出。养成穿鞋的习惯，对家属和马蹄宝宝，都是头等重要的大事。为什么穿鞋那么重要？ 如果不穿支具鞋，畸形一定会复发。如果未遵照医生的建议穿鞋，复发风险是严格遵医嘱的183倍！ 如果每日穿鞋的总时间，没有达到医生的要求，治疗后的第一年即将有90%的复发率，第2年将会有70%的复发率，第3年将会有30%的复发率。 低龄宝宝的生长速度很快，足够长时间的支具鞋穿戴尤为重要。 把支具鞋的穿戴变成一种习惯非常重要，切忌中断。譬如因带着宝宝走亲访友，暂停穿鞋，即使只是短短的几个晚上，宝宝就会习惯晚上睡觉脚能自由活动，从而不再配合矫形鞋的穿戴。下次再强制穿鞋时，孩子就会烦躁，重新学习适应穿鞋睡觉。 一旦畸形复发，则需要再次石膏治疗。而对行走年龄的孩子，将须增加石膏治疗的次数，方能获得满意矫正。复发时大于3岁龄的，则可能须进一步行手术治疗。而畸形再次被矫正，又须再一次实施支具鞋治疗方案。支具鞋的穿戴方案 最后一次石膏拆除后，即须立即开始支具鞋的治疗。 前3个月，每天须穿鞋长达23小时。家属每天可以有1个小时的时间给宝宝清洗。 3个月后，每天穿鞋16到18个小时。随着孩子活动能力地增强，支具鞋的穿戴时间也在逐步地减少。当孩子可以行走时，穿鞋的时间将改为夜间佩戴，即每晚穿鞋10到12个小时。支具鞋须一直穿到5岁。 如果因就诊比较迟，孩子治疗时已经到了爬行、行走的年龄，穿鞋的方案须跟经治医师具体沟通。穿鞋的步骤详解：第一步：给宝宝穿上薄棉袜。棉袜至小腿的部分应足够长，高于矫正鞋最上一个系带的位置。第二步：先松开所有的系带，确保孩子的足跟要滑入鞋的后跟部。第三步：将鞋背侧的部分，平整的盖住足背。第四步：先系紧中间的脚踝背侧的带子。第五步：然后再系紧踝上分小腿部分的带子，和下方足部的带子。第六步：从鞋足跟部开的空洞观察：确保孩子的足跟尽可能地贴近了鞋的后跟。根据需要，调整中间和足部的带子，及鞋背侧的背盖部分，使足和鞋匹配得更好。系紧所有松了的带子。第七步：同法穿好对侧的鞋。第八步：鞋底连接连杆，注意连杆的方向。皮肤的护理： 穿鞋时，始终要搭配柔软的薄袜。 如果皮肤有压坏，在愈合期间要妥善保护，可以覆盖专用的敷料。 如果压坏的皮肤长期不愈合，及时和经治医师沟通。下面的情况是正常的： 皮肤压红的地方，在20分钟内恢复正常。 踝关节和足，系带子的地方会显得小一点。下面的情况则是不正常的： 皮肤发红、起水泡。 如果鞋不合脚，就会把皮肤硌红，或起水泡。部分原因： 带子太松了，这是最常见的原因。 足长大了，鞋相对小了。 带子太紧了。 鞋或袜子不平整。 如果超过20分钟，发红的皮肤颜色不退，要和医生沟通。 本指南仅适用于一般的情况，具体到每一个孩子，须以经治医师的医嘱为准。本文系燕华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

石膏固定是治疗骨折的一个很常用的方法，但是也有很多麻烦事，比如孩子觉得打石膏的肢体痒痒，甚至疼痛，相信很多家长都遇到过。这些问题应不应该引起重视呢？孩子打了石膏后，家长要重点关注哪些事呢？打石膏后千万要复查，警惕石膏松动、骨折移位石膏有很多种，常说的石膏叫水石膏，比较重，成分是硫酸钙，跟水混和、干燥后，就变成固定的形状。打完石膏后要注意避免碰水，防止石膏变形。现在逐渐出现了新式石膏，成分是聚氨酯，比水石膏要轻，不怕水，也比较卫生，但缺点是拆起来很困难，且价格较贵。因为骨折打石膏的时候患肢常常是肿着的，肿胀慢慢消退后，石膏就会出现松动，不管是哪种石膏。而石膏的位置一旦会出现变化，固定效果就不好了，骨折的断端很可能会出现移位。所以，打石膏后最重要的就是拍片子复查，目的是为了尽早发现问题随时调整。如果放任不管，骨头会歪着长，两周左右就长牢固了，这时候再处理就麻烦了。所以骨折后每周都要拍片子，可以在出现畸形愈合前及时调整。打石膏后患肢疼痛，肢体末端变色，警惕骨筋膜室综合征石膏松了固定不住，但是绑紧了又容易引起压伤和血液循环障碍，最严重的就是出现骨筋膜室综合征。这是因为骨折后内部有出血，就会肿胀，让患肢的内部压力升高；而打石膏，是对患肢外部施加一定的压力。如果外部压力过大，会让静脉血液无法回流到心脏，而动脉压力较高动脉血仍能进入患肢，导致大量血液积存在患肢，肿胀得更厉害；恶性循环之后，患肢内压力越来越高最后连动脉血也无法输送到患肢，就会造成缺血、缺氧、坏死，孩子会有剧烈疼痛、患肢皮肤变色等表现，严重的甚至需要截肢。那么，家长都要注意观察什么呢？主要是三方面，首先是疼痛，如果打上石膏后孩子感觉患肢疼痛，就要警惕。但不是疼了就要去医院，打石膏后轻微疼痛是正常的，怎么判断哪种疼痛是不正常的呢？如果孩子能够哄着睡觉，或者还能分散他的注意力让他玩，就没什么大问题；如果怎么哄都不行，孩子不睡觉一直哭，有可能是出现了骨筋膜室综合征，那就要赶紧去医院，打开石膏进行相应处理。除了观察孩子疼不疼，还要看骨折肢体的末端，也就是手指或脚趾的颜色。如果颜色发黑或发白都有问题，说明石膏过紧。最后还要注意打石膏的肢体末端肿不肿，活动是否受限制。如果手指、脚趾还能动、颜色正常，也不疼不肿就没什么问题。打石膏后皮肤发痒很正常，但要警惕孩子错误的止痒做法打石膏后皮肤痒痒没什么事，大部分是因为石膏里面没法清洗，有分泌物和皮肤代谢物比较脏，孩子比较受罪，但不会引起严重后果。但家长也不能掉以轻心，一些孩子痒痒得受不了会想一些办法，比如拿一些尖锐的东西往里面塞，拿疼来解决痒，可能伤到自己。我曾经见过孩子将电池塞到石膏里面，时间久了孩子出汗电池就腐蚀了，把皮肤都弄烂了。确实，孩子骨折打石膏很受罪，医学也不断在研究替代石膏的方法，比如支具、塑料板等，但固定效果不如石膏。轻一些的骨折用支具还可以，比较严重的骨折还是要打石膏才保险。提醒家长要在打石膏期间注意观察，保证石膏固定妥当，避免出现皮肤破损，警惕骨筋膜室综合征的出现。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。

友情提醒：1.手术分期的问题：根据并指分离原则，同一手指双侧不能同时分离并指，而由于部分并指病例指间皮肤松弛，多可一期行所有手指的分指手术，这一点不同于传统的分期分指治疗观念。部分病例，如合并复杂畸形或需要同时行虎口开大，为缩短手术时间、增加安全考虑，可分期分指。2.手指血运的问题：由于部分并指畸形孩子，常出现手部血管发育异常，指固有动脉分叉较高，往往术前设计与术中情况不一，可考虑行一侧指固有动脉结扎或指蹼不完全分离。一侧指固有动脉结扎的患儿，因同侧手指血运稍差，易生冻疮、溃疡等，不适宜在低温或刺激性较强的环境下工作，对今后从事的工种有特别倾向性要求。为了术前设计的手术方案与术中情况尽可能保持一致，在条件允许的情况下，术前可行MRA检查，明确并指血管的解剖分布。3.手术时期问题：3岁前孩子不会对疼痛产生终生性的记忆，且2-3岁是孩子手部功能发育最快的时期，1岁到2岁左右手术最佳，条件具备的情况下可提前到半岁。4.植皮的问题：对于并指治疗，传统手术方式需要植皮，但如果手术设计好，大部分并指分离指可以做到不植皮，避免植皮再次损伤其他部位、扩大手术创伤、增加手术时间、伤口疤痕、感染风险和手术费用。如果确实要植皮，根据所需取皮的大小，我们可以选取不同部位取皮，根据孩子体型一般所需取皮面积在1cm*2cm以下，可足底取皮，足底皮肤色泽更加接近掌侧皮肤，术后美观，足底疤痕隐蔽不容易发现；如果取皮在1-2cm*2cm之间，可同侧肢体腕部尺侧取皮，取材方便，色泽较为接近，但疤痕相对暴露；如需切取更大面积皮片，则建议腹股沟处取皮，这是传统取皮区，皮肤松弛，隐蔽，但是色泽较深，皮片成活后，较周围皮肤色泽深，像块“补丁”。植皮区皮片成活后，建议少在阳光下暴晒，注意保暖，避免刺激性物体长期接触该区域皮肤。5.感染的问题：感染可以导致皮片坏死、瘢痕增生、关节功能障碍、骨外露等，个别严重的情况，可能影响手指血运、导致手指坏死然，感染的控制直接影响到手术效果。因此，感染预防极其重要！术前一天两次的药水泡手，术中严格的无菌操作，术中术后伤口涂抹外用消炎药膏百多邦，严格的伤口包扎，如果伤口在疤痕附近、术中有截骨和克氏针固定，可口服三天抗生素，都有助于感染的控制。术后避免伤口敷料湿水，敷料弄湿后，建议及时更换。术后可用弹力袜套在敷料外层，保护患肢。6.麻醉的问题：不同年龄、不同体型的孩子在生理、解剖等方面与成人的差别很大，尤其对药物的反应和代谢都有其不同的特点。小儿麻醉分两步，第一步就是催眠、镇静，即基础麻醉，通俗的讲就是让宝宝睡觉。但单有基础麻醉还不能耐受手术的疼痛，没有或仅有很轻的镇痛效果。因此，小儿麻醉的第二步还必须镇痛！常用的镇痛方式有全身麻醉、区域神经阻滞麻醉两种方式。不管是全麻还是基础麻醉+局部神经阻滞，如果手术经过顺利，术中没有缺氧，尤其血氧饱和度始终在100%的麻醉，单纯一次手术，时间不长，对孩子的身体和智力发育都没有明显的影响。上述麻醉方式的作用都是一过性的，当药物在身体内逐渐代谢浓度降低时，作用就消失了。而吸入性麻醉药只要停止供给，药物就会很快从呼出的气体中排出，患儿则会随着麻醉变浅而清醒。小儿在麻醉苏醒过程中，可能出现精神恍惚、烦躁哭闹以及嗜睡等现象是正常的，家长不必过于紧张，麻药完全代谢后孩子就会就会恢复正常。注意：家长还需配合术前术后的处理，为避免麻醉过程中由于刺激使患儿呕吐，造成呕吐物阻塞呼吸道而引起窒息。术前6-8小时内需禁食（母乳为4小时，牛奶为6小时，食物为8小时），4小时内禁水。术后6小时内，麻醉药还没完全代谢，为保持呼吸道通畅避免窒息，孩子不能睡枕头，头尽可能偏向一侧，需禁食禁水。（参考田晓菲文章）7.疤痕问题：伤口瘢痕一般在手术后1个月开始生长，到术后3个月左右为疤痕增生最旺盛时期，术后3-6个月疤痕开始逐渐软化。所有的手术都会遗留疤痕，根据损伤皮肤的层次、感染情况和宝宝体质差异，疤痕增生的程度不同，疤痕增生轻者影响美观，严重者可能导致手指术后指蹼爬行、手指屈曲或侧偏畸形。所以术后疤痕治疗和疤痕增生预防十分重要。目前市面上的抗疤痕药物和材料主要原理是抑制影响疤痕血运，使其缺血萎缩，因此，疤痕针对性的治疗，可达到事半功倍的效果（轻度的瘢痕加压包扎；稍重的疤痕可打瘢痕针，即瘢痕的药物注射治疗；极个别瘢痕疙瘩体制的患儿药物注射及加压治疗均无效，则可能需再次手术切除瘢痕，术后立即药物治疗及放疗可以预防瘢痕再次生长）。8.趾蹼爬行的问题：指蹼爬行主要与皮肤生长潜能、疤痕、感染等因素有密切关系，手术设计时，一般会将指蹼设计稍深，以抵消伤口愈合过程中正常的少许指蹼爬行，达到最佳的美学效果。轻度的指蹼爬行可通过早期康复训练得以控制，个别宝宝严重的指蹼爬行需要二期手术加深指蹼，并进行更加严密的随访。9.康复的问题：术后康复主要针对伤口恢复、伤口疤痕的预防及手部功能的锻炼。a.通常术后2周首次换药，根据缝线的情况决定是否需拆线（一般为可吸收线缝合，术后无需拆线，伤口涂抹百多邦，术后4周左右缝线脱落），如皮片成活良好，术区干燥，碘伏消毒后涂抹百多邦，再分开伸直手指包扎2周即可，如皮片部分坏死、渗出，则需要3-5天换药一次，直至创面愈合；b .创面愈合后1-2周专科门诊复查随访瘢痕情况，并抗瘢痕治疗。如术指本身存在侧弯、屈伸活动障碍等骨关节发育异常，术后形态功能仍可能异常。术中行骨、关节修复者可能需支具或小夹板定时固定，门诊定期随访，以矫正畸形；c .植皮皮片在术后1-3个月可能发生不同程度的挛缩，甚至导致手指暂时的屈曲，需要定期随访，并根据情况进行相应处理。d. 如果手指有克氏针固定，需无菌敷料包扎，防治活动中将钢针拔出。钢针固定时间一般为4-6周，不能自行提前或延后拔针，否者提前可能导致骨愈合不良，延后可能导致关节僵硬。拔针后1周内让孩子主动活动手指，拔针2周后家属可以根据情况逐渐被动帮助孩子互动受限，加强锻炼。但在术后2个月内，要防止孩子截骨的手指在玩耍是碰撞、摔倒，以免再次骨折。e.一般在术后第3周开始被动活动手指，加强屈伸关节活动的训练，术后4周开始拆除敷料包扎后，训练宝宝手指捡鸡蛋、乒乓球、豌豆、绿豆，联系按压动作，锻炼手指伸直肌力。10.手术是医术、易术、艺术的结合！七分手术三分康复，术后康复直接影响孩子的手术疗效，随访的紧密性直接影响到孩子的康复效果！从此刻开始，我们应将成为“无话不说”的“亲密战友”！ 三个月后二期手术。关于手足畸形更多了解，请点击连接南方医科大学第三附属医院儿童骨科手足先天畸形（广东省骨科研究院·广东省骨科医院儿童肢体畸形矫正中心）扫描微信，请注明畸形部位。南方医科大学第三附属医院儿童手足先天畸形诊治中心（广东省骨科医院、广东省骨科研究院儿童肢体畸形矫形中心）是在中国工程院院士钟世镇教授、原中华医学会骨科分会副主任委员、现广东省医学会骨科分会主任委员金大地教授指导下，由中国医师协会骨科分会小儿骨科学组副主任委员、中国康复医学会修复重建外科专业委员会四肢先天畸形学组副组长、广东省医师协会骨科分会小儿骨科学组组长李旭教授带领下，于2012年成立，专注于儿童手足先天畸形及继发畸形的整形修复、功能重建的诊断治疗及相关研究。诊治范围：多指（趾）、并指（趾）、分裂指（趾）、巨指（趾）、短指（趾）、缺指（趾）、屈曲畸形、骨关节畸形、束带综合征等先天性手足畸形，以及创伤、烧伤继发畸形的整形修复、功能重建。本文系谭为医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

由于孩子病情需要，已行石膏外固定治疗,需注意以下事项：1.维持石膏固定的位置直至石膏完全凝固。促使石膏快速干燥可适当提高室温，或用电吹风吹干，温度不宜过热，以免烫伤。干后的石膏勿使其受潮。2.每天对石膏病人进行翻身，置患儿舒适位。为患儿翻身或运送患儿时，应注意避免折断石膏，如有折断应及时到医院修补。3.患儿应抬高患肢，以减少肿胀。石膏干固后，即开始患肢远端关节的功能锻炼。4.密切观察患肢远端血循环、感觉和运动情况（非常重要）。如患儿哭闹，或诉说伤肢剧痛、感觉麻木或血液循环障碍（与对侧比较，患肢远端肿胀明显，或原本肿胀，固定后肿胀更加厉害；皮温凉或发冷、颜色发白或发青）等不适情况，应立即自行拆除，或到医院将石膏纵行全层剖开松解，然后到医院继续观察患肢远端血循环情况。若患肢仍有血运循环障碍，应立即拆除石膏，完全松解，紧急处理患肢血运障碍。5.肢体肿胀消退后，如石膏固定过松失去固定作用，应及时到医院更换石膏。6.天气冷时，注意石膏固定的部位的保暖（但不需加温），以防患肢受冷使远端肿胀。因深圳天气炎热，易出汗，故石膏固定后患儿会诉说肢体发痒（但不会有疼痛感）按医嘱定期到医院更换石膏。7.固定石膏避免沾水或大小便污染，以免松软失去固定作用。本文系赵占波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有的家长会偶尔发现孩子的拇指伸不直，或者经按摩后可以伸直但很快又卡住了，这是怎么回事呢？原来这是孩子得了弹响拇。 小儿弹响拇较常见，由于得该病的小儿患指呈屈曲位如扣扳机并有弹响声，又称为“扳机指”，也称之为“先天性狭窄性腱鞘炎”，它是婴幼儿特有的一种先天性疾病。由于屈指肌腱位于掌指关节远端，受腱鞘狭窄性纤维性病变的束窄卡压，使近侧肌腱增粗或呈结节状，使指间关节呈屈曲位，不能主动伸直，被动伸展时引起疼痛或弹响。 有弹响指的小儿一般出生时并不出现症状，常见于6个月-2岁左右才表现为手指屈曲不能伸直，好发部位在大拇指，第二，三指的掌指关节处，可触及圆形隆起硬结，轻压痛，伸屈时有弹跳感，而指间关节呈固定屈曲状态，移动伸展时有弹响感。但往往不引起家长重视，直到2岁左右甚至年龄更大时才就诊。这将导致婴幼儿拇指严重的手指变形和活动功能障碍，对儿童远期手功能造成极大的影响。 因为拇指功能占全手功能的40% ，所以患婴幼儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎的患者如果在临床上出现绞索或弹响的症状，则表明已无自愈的可能，应早期手术治疗，以避免影响患儿拇指的功能及发育。手术一般在在两岁内治疗为宜。手术方法主张切开在直视下进行，彻底松解狭窄的腱鞘，恢复拇指的正常活动，同时可有效避免损伤血管和神经。术后需配合加强功能锻炼，效果良好。